Errores médicos durante el interrogatorio y su relación con la certeza diagnóstica (página 2)

Información

Importantes estudios internacionales han demostrado que
la limitación de la información al enfermo constituye la
deficiencia más importante de la entrevista
médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se
produce cuando el médico no profundiza en el esfuerzo por
ubicarse en la situación del enfermo, posición que
le permitiría recordar que uno de los objetivos del
paciente es saber qué tiene y cuál es el
pronóstico (8-9).

La ausencia de información es una fuente
frecuente de iatrogenia por omisión y como contrapartida,
transmitir información sobre aspectos pronósticos desfavorables innecesarios para
el objetivo
propuesto, es decir, la exageración de la
información, es una de las causas que con mayor frecuencia
puede provocar iatrogenia por comisión (10).

Medidas terapéuticas.

Esta es la etapa culminante de la entrevista, ya
que en ella se indican los recursos que
devolverán al paciente la salud perdida. El
médico deberá hacer su planeamiento
terapéutico teniendo en cuenta las características
del paciente en el aspecto biológico, psicológico,
social, cultural y espiritual, elementos que conoce a partir de
la historia integral
que ha recogido (10).

Las indicaciones se harán siempre por escrito,
los peligrosos métodos
verbales que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma
distorsionada deben ser evitados (11).

La despedida

Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante
el enfermo el momento de su retirada. Una vez señalada la
reconsulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones
finales, tales como: bien, haga el tratamiento como esta
indicado y verá que todo se resolverá. En
ocasiones es útil la palmada en la espalda, aunque
sólo se debe dar cuando venga bien con la
personalidad de ambos participantes.

Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas
las etapas de la entrevista médica está garantizado
su éxito y
la satisfacción del paciente.

La clínica se dedica a la atención individual de enfermos. Y en esa
atención individual la anamnesis es habitualmente el
primer paso.

¿Qué reglas y preceptos exige el arte del
interrogatorio?

Primero: saber escuchar. "El médico,
-decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para
escuchar el doble de lo que habla". Esto tiene una importancia
singular que se violenta innumerables veces.

Segundo: individualizar al enfermo. La relación
entre la enfermedad y el enfermo es la misma que en
dialéctica existe entre lo general y lo singular. La
enfermedad es lo general y como tal se aprende
teóricamente en los libros de
patología médica, pero sólo podemos verla y
estudiarla en un enfermo particular. Debemos seguir la sabia
máxima de Hufeland de hace 2 siglos: "el
médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al
enfermo".

Los otros principios de la
relación con el enfermo en la anamnesis son: que exista
una buena comunicación, mostrar un interés
real por su problema, generar un ambiente de
confianza y respeto mutuo,
tratarlo con humanidad y no hacer iatrogenia (12).

Una vez obtenida la anamnesis no se la puede archivar en
la mente, donde hitos y detalles quedan condenados a la erosión y
el olvido y es necesario redactarla enseguida en la historia
clínica de forma ordenada, clara, precisa y
legible.

Asistimos a una degradación de los procederes
clínicos que fueron pacientemente introducidos a partir de
Auenbru-gger, Laennec, Corvisart, Skoda y
tantos otros hombres esforzados, procederes cuyo valor
están demostrados por 2 siglos de experiencia y
constituyen una valiosa herencia cultural
que atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy menospreciada
al siglo XXI, menospreciada por la ignorancia de mentes
colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada
comprensión del valor de la tecnología y la
especialización. Como decía Halifax, "a
veces el desatino es más cruel en sus consecuencias que la
maldad en su intento".

Pero estamos seguros de que no
morirá, porque la clínica es una ciencia y un
arte que se realiza entre 2 seres humanos. Ya Marx
había señalado que la extrema división del
trabajo,
ejercida bajo determinadas condiciones, condenaba al hombre real y
concreto a la
degradación, el envilecimiento, la alienación. En
medicina se ha
llegado a un extremo ni siquiera imaginado por Marx,
cuando el supertecnologismo y el superespecialismo crean en
muchos la falsa ilusión de que el enfermo no tiene apenas
que abrir la boca.

Comprimida entre aparatos cada vez más
sofisticados y utilizados irracionalmente, la relación
médico-paciente y la anamnesis parecen condenadas a morir
sin remedio. Pero está por ver si el hombre
aceptará ser sometido a esa enajenación (13).

OBJETIVOS

General.

• 1. Describir los errores durante el
  interrogatorio y su relación con la certeza
  diagnóstica.

Material y
método

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo,
en este caso, el análisis del error en el proceso
diagnóstico, específicamente durante
el interrogatorio y su relación con la certeza
diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

• 1. Consentimiento informado
  favorable.

• 2. Ausencia de limitaciones físicas para
  la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa,
  disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma
  extranjero.

Criterios de salida:

• 1. Decisión del paciente.

• Observación del encuentro médico
  paciente.

El encuentro médico paciente se realizó en
la cama del paciente o aula, según fuese necesario para
evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se
colocaban en diferentes ángulos de observación de
forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales
del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una
guía de observación, de forma que la utilizaban
individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el
examen físico, la discusión diagnóstica y la
indicación de los estudios complementarios y
después se les indicaba que la registraran en la historia
clínica.

Después de que el médico termina con la
última de las indicaciones los observadores se
reunían y discutían lo observado por cada uno para
definir los errores cometidos durante la entrevista médica
y su relación con la certeza en el diagnostico
nosológico y etiológico.

Procesamiento de la información.

Los datos se
procesaron por computadoras,
creándose una base de datos
en el Sistema Excel de la
Microsoft
Office XP. El
procesamiento estadístico se realizó utilizando el
sistema Excel y el sistema estadístico INSTAT,
versión 3.1.

En todos los procederes se utilizo un nivel de
significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar
las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se
dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de
comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante
para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se
utilizó un intervalo de confianza calculado por el
método
de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

Discusión
de los resultados

En la tabla se detallan cada uno de los errores hallados
durante el interrogatorio. Los cinco más frecuentes en
orden descendente fueron:

• Anamnesis remota incompleta en datos del
  género de vida

• Interrogatorio por aparatos incompleto sin
  relación directa con el problema
  diagnóstico

• Anamnesis remota incompleta en datos
  psicosociales

• Semiografía incompleta en HEA

• Interrogatorio por aparatos incompleto en
  relación con el problema diagnóstico

Ellos estuvieron presentes en más de la mitad de
los médicos observados.

En relación con las diferentes partes de la
anamnesis precisemos algunos elementos.

La anamnesis constituye el recurso clínico
más difícil y que más tiempo lleva
dominar, si bien es la herramienta diagnóstica más
poderosa del médico. El diagnóstico puede lograrse
con ella sola entre un 60-90%, el resto basado en el examen
físico y complementarios. Al paciente es preciso dedicarle
tiempo, ni mucho ni poco, el necesario, hay que dejarlo expresar
libremente y explicar sus quejas, prestándole toda la
atención, para solo después, comenzar con un
interrogatorio en busca de precisiones y detalles. Si el
médico hace suya esta norma de conducta en el
trato de sus pacientes, habrá adquirido el arma más
poderosa para el éxito en su profesión.

Las principales deficiencias en el interrogatorio
detectados en estudios realizados incluyen: no identificarse 82%,
semiografía incompleta de síntomas 69%, no tomar
ningún apunte 62%, preguntan que inducen respuestas 58%,
Interrumpir al paciente 43%, controlar demasiado la entrevista
34%, mala formulación de preguntas 28%, no establecer
cronopatograma 25%, tuteo 15%, hablar más que el paciente
11%, preguntas incomprensibles 9%, no identificar la queja
principal 7%. Esto se corresponde con estudios en nuestra
Facultad que plantean como errores fundamentales la
semiografía incompleta de síntomas 72%, interrumpir
al paciente 53%, no establecer cronopatograma 45%, tuteo 25% y no
identificar la queja principal 12% (14).

Los datos de identidad
personal del
paciente suelen aparecer ya recogidos por el servicio de
admisión, el médico los debe leer y si es necesario
precisar antes de iniciar la anamnesis reciente. Esta
última comprende los datos de la enfermedad actual por la
que ingresa el enfermo que incluye el motivo de ingreso e
historia de la enfermedad actual.

El motivo de ingreso o consulta se obtiene generalmente
por la referencia clara del enfermo del síntoma, signo o
problema que lo condujo a buscar atención médica.
En ocasiones no está claramente expresado y el
médico toma el síntoma al cual él supone que
el paciente le dio más valor. Casi siempre se anota con
las palabras del enfermo.

La historia de la enfermedad actual es una
narración ordenada que reúne el cuadro
clínico y los factores biopsicosociales que juegan un
papel etiológico o de riesgo para la
enfermedad problema.

El interrogatorio por aparatos o sistemas aparece
después de la anamnesis remota en los modelos en uso
de historia clínica, sin embargo, a veces es recomendable
que se realice después de la historia de la enfermedad
actual si se sospecha alguna enfermedad sistémica. En esta
parte de la anamnesis se revisan todos los aparatos en busca de
evidencias
sintomáticas que formen cuerpo de la enfermedad actual o
no.

La anamnesis remota es la parte del interrogatorio que
recoge datos que no son síntomas de la enfermedad actual y
que por razones de organización de la información
merecen acápite aparte, incluye en sentido general los
aspectos relacionados con:

La historia familiar.

La historia personal.

La historia familiar contempla a padre, madre, hijos,
esposa y a veces a convivientes. En algunos casos según la
hipótesis diagnóstica valdría
la pena incluir a otros familiares.

En este acápite también se inicia con
preguntas abiertas sobre enfermedades en general en
la familia,
después se dirigen preguntas hacia enfermedades
específicas en relación con el paciente,
además de que fallecieron padres o hijos y el
número y sexo de estos
últimos.

La historia personal incluye: antecedentes
patológicos personales, que datan desde el nacimiento
hasta el inicio de la enfermedad actual.

Continuando en la historia personal recogemos
información sobre otros elementos que también
condicionan la aparición o la evolución de la enfermedad o problema de
salud actual del paciente:

Traumatismos: cuándo, cómo,
secuelas.

Intervenciones quirúrgicas: cuándo, por
qué, evolución.

Transfusiones recibidas: cuántas, cuándo,
por qué, reacciones.

Reacciones alérgicas: cuándo, a
qué, en qué consistieron.

Vacunaciones e inmunizaciones: cuáles,
cuándo.

Medicamentos: cuáles, dosis, tiempo, reacciones
adversas, cumplimiento. Algunos incluyen aquí los
psicofármacos.

Hábitos tóxicos: café,
tabaco, alcohol y
pueden incluirse los psicofármacos.

Fuera de los antecedentes familiares y personales se
pueden ubicar los datos del ambiente en que el enfermo puede
haber adquirido la enfermedad o problema de salud, son los datos
medioambientales y socioeconómicos, que en los modelos
aparecen enunciados a través de los siguientes
acápites:

Genero de vida: entendido este término como
sinónimo de estilo de
vida, término propuesto por el profesor
Ubaldo González Pérez (15) y que se encuentra mejor
definido en los textos nacionales. El estilo de vida es el
modelo de
actividad sistemática del individuo en
la solución de sus actividades básicas. Entre las
actividades sistemáticas que realiza el individuo para
satisfacer sus necesidades están la actividad laboral,
educacional, nutricional, sexual, religiosa, física, recreativa,
etc.

Economía: ingreso per cápita en su
hogar.

Vivienda: estructura,
convivientes, suministro de agua,
deposición de excretas, ventilación, iluminación presencia de animales
domésticos.

Alimentación: hábitos particulares,
consumo de
sal, grasas,
proteínas, vegetales. Variaciones
recientes, acceso a los alimentos.

En sentido general todos los
acápites mencionados deben tratarse, pero con la
profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en
ese momento. Los modelos de historia clínica en uso en la
mayor parte de nuestros hospitales adolecen del defecto de falta
de completamiento en la anamnesis. Esto promueve y predispone al
deterioro de las habilidades para interrogar. Los elementos
psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera
entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina
historia psicosocial.

La historia psicosocial no se recoge completa en una
primera entrevista, sino que exige por lo general varios
encuentros pues suele contener información compleja o de
fuerte contenido moral,
también en algunos casos se requiere de la entrevista con
un familiar.

La historia psicosocial debe incluir:

• Caracterización socioeconómica. Edad,
  sexo, estado civil, convivencia familiar, escolaridad,
  ocupación, sexualidad.

• Valoración de su enfermedad.

• Presencia de estresores agudos y
  crónicos.

• Percepción del apoyo social.

• Estado emocional y afrontamiento de la
  enfermedad.

Es evidente que se recoge aquí otra vez
información presente en otras partes de la anamnesis y que
por lo tanto se puede ir adelantando desde la primera
entrevista.

Una vez que se termina con la
conducción de la entrevista según las
preocupaciones e intereses del paciente, debe pasarse a otro
estilo de entrevista, el centrado en el médico, que se
guía por las hipótesis
diagnósticas creadas y las que vayan surgiendo a medida
que avanza la recolección de la anamnesis. Este cambio de
estilo también incluye preguntas abiertas, pero sobre
aspectos más particulares.

Habitualmente, el médico escucha
más y habla menos que el enfermo durante la entrevista,
esto no quiere decir que evite las aclaraciones, precisiones,
palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. Si aparece
luego más información psicosocial, se retoma el
estilo centrado en el paciente. En ocasiones deben realizarse
resúmenes, confrontaciones y aclaraciones.El resumen es la
técnica con la cual el clínico retroalimenta al
paciente con lo más relevante que ha dicho hasta ese
momento. Hacerlo asegura que el médico ha entendido bien,
ayuda a pasar de una parte de la historia a otra, puede
utilizarse para organizar la recolección de la
información y llevar al paciente al camino correcto si se
desvía. En ocasiones, al tratar de resumir se detectan
discrepancias en el relato del paciente. En este caso hay que
señalar al paciente la contradicción que
necesitamos aclarar. En la entrevista médica, la
confrontación persigue aclarar la
información.

Después de identificado, todo
síntoma debe ser semiografiado, y para evitar el agobio
del paciente y la monotonía, a veces se utilizan preguntas
resumen, como ¿padece usted de alguna molestia cuando
ingiere algún alimento en particular? Cabe también
en una sola pregunta incluir síntomas que se suelen
asociar. En el interrogatorio por aparatos es donde más se
comete el error del uso por el médico de un lenguaje
técnico incomprensible para el paciente.El orden de
utilización de los estilos de la entrevista no está
en contradicción con el orden de los diferentes
acápites de la anamnesis, pues hay que ir tomando notas
desde el inicio del interrogatorio y en cada acápite de la
anamnesis remota o del interrogatorio por aparatos mantener el
enfoque de centrado en el paciente a centrado en el médico
y de lo general a lo particular.

Hubo dos errores, que aunque presentaron un bajo
porcentaje presentaron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de certeza
diagnóstica. Ellos fueron:

• Muy rápido

• No aprovecha oportunidades empáticas al
  interrogar

Ambos presentaron proporciones significativamente
mayores en los grupos con solamente correcto el
diagnóstico nosológico, o sea el diagnóstico
etiológico estuvo incorrecto y en el grupo de los
dos diagnósticos incorrectos.

Todos los demás errores no presentaron
diferencias estadísticamente significativas entre esos
tres grupos

A modo de resumen hay varias ideas claras que permiten
ubicarnos en cuanto al completamiento de la información a
recoger, esta información tiene un contenido
biopsicosocial que ha sido separado en diferentes acápites
de la historia clínica. Toda esta información es
básica para realizar el diagnóstico médico
en toda su extensión y profundidad. La información
recogida mediante la entrevista tiene una serie de cualidades a
precisar como son su validez, confiabilidad, precisión,
especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto al
tratar de evaluar el grado de completamiento de la
información en la entrevista hay que tomar en cuenta todos
estos elementos, siempre manteniendo la flexibilidad en los
criterios de ponderación de los indicadores de
acuerdo a la posibilidad de dar un diagnóstico
nosológico en el caso de cada paciente.

El aspecto denominado afectivo, que expresado en forma
de objetivo de la entrevista, puede enunciarse de la siguiente
forma:

• El internista debe lograr el
  acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer
  iatrogenia.

Este objetivo requiere además de arte en el
ejercicio de la medicina, de conocimientos técnicos.
Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el
paciente perciba que su médico lo trata como persona y no como
enfermo al cual tiene la obligación de atender. El
acercamiento empático tiene de arte tanto como de ciencia
y el
conocimiento de las bases científicas de la
empatía es cada vez mayor. El efecto terapéutico de
la entrevista radica en la influencia que tiene el médico
y el equipo de salud sobre y a través de la esfera
afectiva del paciente.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la
entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el
primero y obligado paso del conocimiento
de la enfermedad de un paciente y tiene a nuestro juicio dos
objetivos principales: el primero, obtener la información
necesaria relacionada con los problemas de
salud y enfermedad de la persona que estamos atendiendo, el
segundo, desarrollar una humana relación médico
paciente profunda y profesional; este último por supuesto
es a la vez objetivo y requisito. Específicamente en
medicina interna, especialidad considerada representante
fundamental de las habilidades para entrevistar, sigue siendo el
interrogatorio el arma principal con que contamos los
clínicos en nuestro trabajo asistencial (16-21). La
calidad de la
entrevista es motivo de investigación en la actualidad
debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de
los médicos para interrogar y las consecuencias que esto
trae a todo el proceso de atención médica (22). Las
causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que
tienen en la educación, la
asistencia y la
investigación médica, la utilización del
desarrollo
científico técnico y la influencia de la
administración en los servicios de
salud, ya sea por razones de mercado u otras
(23). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque
integrador de las propuestas de solución al problema de la
calidad de la entrevista.

A pesar de los reconocidos avances de nuestro
país en el campo de la salud
pública y la educación
médica todavía es fácil apreciar que los
residentes y aun los especialistas de medicina interna
después de sus años de carrera y práctica
profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de
la misma forma en la práctica docente no se procede
adecuadamente en la evaluación
de la calidad de las entrevistas.

Conclusiones

• Los errores en el interrogatorio están presentes en
  más de la mitad de los médicos observados
  siendo la anamnesis remota incompleta en datos de
  género de vida el error más frecuente.

• Errores en la entrevista médica conducen a
  diagnósticos nosológicos y etiológicos
  errados.

Recomendaciones

• Intensificar el trabajo en la formación de
  valores relacionados con la calidad de la
  entrevista.

• Continuar perfeccionado los instrumentos de
  evaluación del proceso diagnóstico creados en
  nuestro país con el objetivo de disminuir el error
  médico.

Referencias
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Anexos

ANEXO IA. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA
ENTREVISTA MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy
  importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un
  acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas
  importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el
  paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información
  extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No
  responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO IB. INSTRUCTIVO PARA LA
APLICACIÓN DE LA GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA
ENTREVISTA MÉDICA.

Estimado profesor, esta guía ha sido creada para
detectar errores cometidos por los médicos al interrogar
pacientes en salas de medicina interna mientras confeccionan las
historias clínicas. Se trata de una lista de errores
clasificados en tres grupos, según señalan las
viñetas que los preceden, a saber:

• Errores de completamiento de la información.
  ¿Que falta por recoger en la anamnesis?

• Errores en la técnica de la entrevista.
  ¿Cómo el medico entrevista?

• Errores en aspectos interpersonales
  afectivos.

Es evidente que los tres tipos de errores están
muy relacionados entre sí. Perseguimos con esta
clasificación dar una visión de la entrevista desde
tres planos que nos permitirán evaluarla como proceso y
por sus resultados, o sea más integralmente.

Veamos ahora algunas aclaraciones necesarias antes de
aplicar esta guía para definir errores que por la forma en
que están enunciados, pero sobre todo por el conocimiento
que tengamos del modelo teórico de la entrevista y su
evaluación se hacen necesarias. Recuerde que nuestro
claustro es heterogéneo.

Completamiento de la historia
clínica.

Motivo de ingreso:

Lo identifica mal, significa que identifica un
síntoma o hecho que no es el real motivo de ingreso
expuesto por el enfermo (en caso de que este no lo exprese
claramente se tomaría el último síntoma o
hecho que precedió a la decisión de acudir al
hospital).

Historia de la enfermedad actual:

Los últimos cuatro errores de completamiento
reflejan diferencias en cuanto al grado de importancia del
síntoma o elemento semiográfico que falto por ser
recogido. Dicha importancia está determinada por la
frecuencia y especificidad del síntoma o dato
semiográfico en la entidad nosológica o problema
que presente el enfermo interrogado.

Anamnesis remota

También se establecen diferencias con
relación a cada acápite y dentro de este a sus
aspectos. Ejemplo de acápite son antecedentes
patológicos familiares, y los aspectos serian la
información contenida en ellos, es decir los datos
relativos al padre, la madre, los hijos, etc.

Interrogatorio por aparatos

Los síntomas importantes son aquellos más
frecuentes o relevantes para un clínico.

Historia psicosocial

Es imposible de recoger por completo en una
primera entrevista, solo deben vastar los elementos de ella
contenidos en la anamnesis remota, y las expectativas del
paciente respecto a la atención médica, sin embargo
si se da la oportunidad de explorar datos psicosociales a
raíz de una situación afectiva especifica durante
la entrevista seria incorrecto no tomarla como una oportunidad de
obtener elementos psicosociales

Errores de técnica o psicomotores.

• No introduce la entrevista: El que interroga no se
  presenta, saluda y explica la situación al paciente si
  no lo hizo previamente alguien.

• Preguntas cerradas inoportunas: Las preguntas
  iniciales deben ser abiertas para obtener la
  información tal y como el paciente desea
  exponerla.

• Preguntas superfluas: repite preguntas no para
  confirmar, aclarar o profundizar en algún dato, que
  realice preguntas de respuesta obvia, o que realiza preguntas
  sin razón

• Preguntas mal formuladas son las que están
  mal enunciadas en el plano sintáctico o no
  están bien orientadas en dirección a lo
  explorado.

• No esclarece información confusa. El
  médico se conforma con rótulos
  diagnósticos, argumentos poco confiables,
  términos susceptibles de variadas interpretaciones o
  informaciones que se contradicen.

• Interrumpe al paciente. Es de forma inoportuna
  cuando limita la expresión del entrevistado y oportuna
  cuando es necesaria para conducir adecuadamente la
  entrevista.

• Demasiado lenta: Excluye demoras
  justificadas.

• Demasiado rápida. Es la entrevista corta en
  que faltó información importante a
  recoger.

• Desorganizada es la entrevista que no sigue el orden
  lógico de los diferentes aspectos a explorar. Ej.: La
  exploración inicial de los antecedentes
  patológicos personales; entrar y salir de aspectos
  explorados habiendo podido completar de una vez su
  investigación.

• No conducción adecuada. Antes de cambiar de
  acápite, el médico debe ubicar brevemente al
  paciente en el asunto a tratar. Por ejemplo, ahora vamos a
  tratar…. (En un paciente poco hablador o que no se
  disgrega esto puede no ser necesario y no seria considerado
  error).

• Priorizar la toma de apuntes. La toma de algunas
  notas para evitar olvidos no debe impedir observar al
  paciente y captar información extraverbal, ni tampoco
  dar lugar a que este se sienta desatendido

• No aprovecha la información extraverbal del
  paciente: Ante información extraverbal, el
  médico debe profundizar en la observación e
  interrogatorio de ser necesario.

• No explora las expectativas del paciente: El
  médico no recoge datos respecto a: ¿Que le
  preocupa? ; ¿Algún interés o idea en
  particular sobre la forma de ayudarlo mejor? ; ¿ Que
  más desea expresar?.

• No responde a las dudas del paciente. No le da una
  explicación clara sobre cualquier pregunta. Esta
  explicación debe brindársele en el momento mas
  apropiado y no debe llegar a constituir un alejamiento del
  objetivo de la entrevista.

• No desarrolla la empatía. Este error engloba
  dos posibilidades:

• 1. No aprovecha oportunidades claras para
  desarrollar la empatía: Cuando el médico cambia
  de tema y corta la expresión emotiva del enfermo.
  Oportunidad clara es aquella en la que el paciente expresa
  verbalmente de forma directa una emoción.

• 2. No facilita las oportunidades para
  establecer empatía: No profundiza o facilita la
  expresión abierta de información de contenido
  afectivo. Esta última es aquella en la que el medico
  puede inferir algún estado emocional subyacente
  expresado verbalmente pero no de forma directa.

• Control de la entrevista por el paciente. Se
  manifiesta cuando el paciente con frecuencia se va del tema,
  porque el médico no lo conduce

• Control excesivo de la entrevista. El médico
  limita la esposición con interrupciones frecuentes o
  con preguntas cerradas desde el inicio de la
  entrevista.

Errores interpersonales
afectivos.

En los errores interpersonales afectivos
debemos destacar las siguientes
características:

• 1. Son en su mayor parte sentimientos y
  emociones del medico que le pueden conducir a distanciarse
  del paciente, crear falta de confianza, falta de respeto o
  cometer iatrogenia.

• 2. Se pueden manifestar en cualquier momento
  durante el curso de la entrevista

• 3. Requieren de nuestra mayor capacidad de
  observación e interpretación de lo observado
  para disminuir su alto grado de subjetividad

Si usted considera que tras utilizar la guía se
evidenció algún error no contemplado en ella debe
anotarlo para su posterior análisis. Le recomendamos que
en hoja aparte vaya anotando los errores a medida que los
detecte. Lo ayudara también el ir tomando sus propios
apuntes sobre lo que informa el paciente. Al finalizar la
observación, revise la información recogida por el
educando y la guía de observación, esto le
permitirá completar la detección de errores.
Podrá notar que hay errores que resultan de otros, esto le
será útil en la retroalimentación educativa.

Esta guía no persigue dar calificaciones acerca
de la calidad de la entrevista pero si lo facilita al identificar
errores.

Autor:

Dra. Birsy Suárez
Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna – Profesor Auxiliar

Dr. Emilio Morales
Jiménez

Especialista de Segundo Grado en
Bioestadística – Profesor Auxiliar

Dra. Alujy Suárez
Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral – Instructor

Dr. Alain Rosell
Suárez

Estudiante de 6to. Año de
Medicina

Ciudad Habana – Cuba –
2009